糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病患者常见的眼部并发症，可导致严重的视力下降，适时的激光治疗是延缓病情进展最有效的治疗方法。糖尿病视网膜病变视网膜新生血管（retinal neovascularization of diabetic retinopathy，DRNV）的出现，表明DR进入到增殖期，患者已错失最佳的激光治疗时机。新生血管的表现不同，对激光治疗的反应性如何，目前尚没有细致的研究。为了观察不同类型的新生血管对激光治疗的反应，作者按照新生血管的形态、面积和分布，对新生血管分为隐匿型、轻型、中型、重型。隐匿型采用全视网膜激光光凝术，其余采用超全视网膜激光光凝术，记录患者激光治疗参数、激光治疗前后视力、眼压和眼底的动态变化，根据为期9～12个月的随访，分析不同类型DRNV对激光治疗的反应和预后，报告如下。对象与方法
一、研究对象 为2009年1月至2012年11月在济宁医学院附属医院眼科就诊，并接受视网膜激光治疗的DR患者362例587眼，男性167例259眼，女性195例328眼；年龄31～76岁，平均年龄（55.2±6.3）岁；随访9～12个月，入选病例均经内分泌科确诊为2型糖尿病，并控制血糖在8mmol／L以下。选取的数据为随访6月以上的最佳数据。 二、研究方法 1.制定DRNV的形态学分型标准：借助Zeiss公司（德国）Visucam型眼底造影机采集DRNV的形态、面积和分布，对其进行临床分型：（1）隐匿型：眼底检查无新生血管，眼底荧光造影检查发现存在新生血管，面积小于1PD；（2）轻型：眼底检查及全视网膜照相见新生血管，造影见1簇新生血管，面积1～2PD；（3）中型：造影见2～3簇新生血管，面积为2～4PD；（4）重型：造影见≥4簇的新生血管，或面积大于4PD，或视盘新生血管，或形成新生血管膜、伴/不伴局限性牵拉性视网膜脱离，或伴虹膜新生血管。 2.激光治疗方法：治疗前行血糖检查、视力、眼压、前置镜眼底检查、眼底照相和荧光素血管造影检查。视网膜激光治疗使用NidekVGC2000型激光机（日本尼德克公司）。隐匿型采用全视网膜激光光凝术，其余采用超全视网膜激光光凝术。全视网膜激光光凝术治疗范围：视盘上、下、鼻侧外1PD到视网膜周边部，黄斑颞侧1PD外到赤道壶腹部。超全视网膜激光光凝术治疗范围：除上下黄斑血管弓之间的黄斑区外的视网膜，尽量光凝到视网膜周边，上、下、鼻侧视盘周围接近视盘边缘，光斑间隔1／2～1个光斑直径。激光参数：光斑大小：后极部100um，中周部200～500um；曝光时间0.2s；功率：后极部100～180mw，中周部230～500mw之间。光斑中心须产生明显灰白色反应，总量达1400～2000点。存在黄斑水肿的先行黄斑格栅光凝。激光治疗后3个月、6个月、12个月分别行眼底照相和荧光素血管造影检查，视网膜新生血管未退，无灌注区未覆盖者予以追加激光治疗。 3.疗效评价标准：（1）激光治疗6个月后的最佳矫正视力：提高2行及以上称为视力提高，下降2行及以下称为视力下降，维持不变或上下波动1行称为视力不变，治疗后最佳矫正视力维持或提高者为治疗有效；（2）激光治疗6个月后眼底照相和荧光素血管造影检查：DRNV部分或全部消退,并且造影提示无灌注区部分或全部覆盖为治疗有效。 4.统计学分析方法：采用SPSS16.0统计软件进行数据处理，临床疗效采用行×列表的χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果 一、糖尿病视网膜病变患者不同类型DRNV激光治疗后的视力变化 糖尿病视网膜病变患者不同类型DRNV激光治疗6个月后，各型视力变化差异有统计学意义。见表1。 表1糖尿病视网膜病变患者不同类型视网膜新生血管 激光治疗后的视力变化（眼数） NV类型总眼数视力提高视力不变视力下降隐匿型97314422轻型201437187中型1782746105重型11131692合计587128204255注：经行×列表的χ2检验，总χ2=85.438,P=0.000，按照χ2分割原则，对两率最相近的轻型与中型，进行四格表的χ2检验，χ2=9.315，P=0.002 二、糖尿病视网膜病变患者不同类型DRNV激光治疗后眼底造相和造影的变化 糖尿病视网膜病变患者不同类型DRNV激光治疗6个月后，新生血管部分或全部消退，并且造影提示无灌注区部分或全部覆盖的比例，各型疗效差异有统计学意义。见表2。 表2糖尿病视网膜病变患者不同类型视网膜新生血管 激光治疗后眼底造相和造影的变化（眼数） NV类型总眼数有效无效隐匿型974156轻型20152149中型17830148重型1116105合计587132455注：经行×列表的χ2检验，总χ2=45.571,P=0.000，按照χ2分割原则，对两个率最相近的隐匿型与轻型，进行四格表的χ2分析，χ2=8.194，P=0.004 三、糖尿病视网膜病变患者不同类型DRNV激光治疗后追加激光的比例 糖尿病视网膜病变患者视网膜激光治疗后3～6个月复查眼底血管造影，视网膜新生血管未消退，视网膜无灌注区未覆盖者予以追加激光治疗，追加激光治疗的比例为：(1)隐匿型：追加激光治疗43眼（44.3 ％），有34眼（34.0％）进展为轻型；(2)轻型：1次或多次追加激光治疗135眼（67.2％）；(3)中型：1次或多次追加激光治疗133眼（74.7％）；（4）重型：1次或多次追加激光治疗88眼（80.2％），一些重型患者的眼底情况已无条件接受激光治疗而需行玻璃体手术治疗。总的分析，需要追加激光的比例为68.0％。 四、DR患者无法完成视网膜激光治疗的原因分析 本组研究中，137例患者未能完成双眼的全视网膜激光治疗，患眼未能完成激光治疗的主要原因归纳如下：（1）玻璃体或视网膜前出血：85眼；（2）视网膜前或视网膜下增殖：32眼；（3）晶体混浊：25眼。另外患者配合程度、各种原因所致瞳孔难以散大、玻璃体闪辉样变性等也会影响全视网膜激光治疗的完成，有些患者兼有多种因素影响全视网膜激光治疗的完成。 讨论 近年来糖尿病的患病率逐年增加，DR严重威胁糖尿病患者的视功能，是失明的主要原因。DR的发展与糖尿病的病程和血糖控制水平密切相关，DR治疗的目标在于延缓病情的发展。及时的视网膜激光治疗可以有效延缓病情进展，DRNV的出现表明DR进入到增殖期［1］，大片视网膜新生血管伴视网膜增殖或脱离出现时则治疗效果不佳。适时的激光治疗是治疗DR最有效的措施［2］，全视网膜激光治疗可以改善视网膜缺血从而延缓视力持续下降［3］。激光治疗DR的原理是：激光治疗使视网膜变薄，使脉络膜的氧供给视网膜内层；激光治疗封闭了大片无灌注区使视网膜缺血得以改善，从而减少因缺血而诱导的新生血管生长因子如血管内皮生长因子，碱性成纤维生长因子，类胰岛素一号生长因子等的分泌，减少新生血管的形成［4］；激光治疗破坏了视网膜外层，降低了外层的新陈代谢和耗氧量，使视网膜内层得到更多的营养和氧供给；激光治疗使小动脉收缩和扩张的小静脉和毛细血管收缩和闭塞，从而减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻［5］。全视网膜激光治疗DR可延缓病变进展和视力的持续损害，降低失明的风险［6］。 然而，视网膜新生血管的表现千差万别，新生血管的形态、分布影响着DR的预后。研究DRNV的形态对指导随访、评估预后非常重要，查清视网膜新生血管的特点和分布必须全面了解视网膜的情况，因此检查或拍摄视网膜像时要全面。全视网膜照相和造影是一种较好的检查方法，能有效减少漏诊。 视网膜新生血管常位于正常视网膜与缺氧区的交界处，即毛细血管无灌注区的边缘。毛细血管芽多直接从视网膜小静脉上萌芽，通常朝向并长入视网膜毛细血管无灌注区内。视网膜新生血管多出现在视盘周围6PD的范围内，沿颞侧血管走行，或在一些小的环形渗出斑处长出，早期新生血管位于视网膜平面，逐渐发展可穿过内界膜，位于视网膜和玻璃体后界面之间。视网膜新生血管的表现为异常的血管增生，荧光眼底血管造影时血管充盈后随即渗漏，于静脉早期出现新生血管的荧光形态，常见的有线状、芽状、波纹状或花瓣状，超出视网膜平面的新生血管则呈扇贝状、花瓣状、线团状，造影晚期则有荧光色的染色。DRNV没有正常的血管结构和功能，容易破裂出血［7］。隐匿型新生血管的形态为线状或细芽状，位于视网膜无灌注区的边缘，轻型新生血管的形态为线状、芽状或波纹状，也位于视网膜无灌注区的边缘，中型新生血管位于的视网膜无灌注区的边缘和无灌注区内部，形态为芽状、波纹状、线团状或花瓣状， 重型新生血管可表现为各种形态，多为扇贝样新生血管团或环形、扇形新生血管增殖膜，可出现在视网膜的任何位置，但多位于视网膜后极部。 视网膜激光治疗DR的最佳时机为视网膜出现大片无灌注区而尚未产生新生血管的阶段［8］，视网膜新生血管的出现表明DR进入到难治阶段［9］。新的DR分期标准将DR分为5期，其中前4期详细描述了各种细节的改变，将原来分期中的后3期并入第5期而且只是简要概述，提醒眼科医生要着重辨清DR的早期改变并予以干预，然而临床工作中的DR患者常常初诊时就已出现视网膜新生血管，亟须及时干预。 本研究按照DRNV的形态和面积将视网膜新生血管分为4个类型， 随访记录了激光的疗效。研究表明不同类型新生血管的预后不同，早期隐匿型的新生血管通过激光治疗仍可获得较好的治疗预后，轻型以上程度的视网膜新生血管出现后干预效果较差，而且新生血管越重，预后越差，新生血管的形态学特征直接影响到DR的预后［10］。研究还表明，激光治疗后从视力预后和眼底照相、造影2个层面评价激光的有效率存在较大的差别，说明视力和眼底表现并非完全对应。DRNV经激光治疗后部分或完全消退并且造影提示无灌注区覆盖的比例都低于50.0%，但激光治疗后有的新生血管的生长趋势放缓，可长时间保持稳定而不出血。DRNV的持续存在预示着视网膜出血和视力下降的风险，但激光治疗后降低了这种风险［11］。DR患者无法完成全视网膜激光治疗的原因很多，包括视网膜出血、水肿、增殖、白内障遮挡、患者配合差等，最常见的原因为视网膜出血，有些患者一眼出血致视力严重下降甚至失明才就诊，而此时视网膜新生血管已非常严重，激光治疗效果差。 通过研究视网膜新生血管的类型，认识其发生、发展规律，可知视网膜新生血管一旦产生，激光干预的效果不佳，因此最好从隐匿型或将要产生新生血管时开始给予激光治疗［1213］，要尽早辨清视网膜新生血管并立即给予治疗。激光治疗后要坚持眼科随访，视网膜新生血管消退后仍可再产生，因此全视网膜激光治疗完成后仍需持续的随访，必要时补充激光。研究表明，大部分患者需要补充激光治疗。 探讨DRNV的形态学分型旨在尽早发现视网膜新生血管和及时给予激光治疗，越早给予激光治疗，治疗效果越好。然而大部分的糖尿病患者并未意识到眼科检查的重要性，许多糖尿病患者初诊时DRNV已发展到轻型或中型甚至重型，早期及时诊断和治疗DRNV还需要做出更多的探索和努力。 |